Лечения биполярного расстройства
Майкл Е. Thase 1
К началу 1990-х годах стало ясно, что большинство пациентов с биполярным расстройством будут испытывать несколько эпизодов, и что значительное меньшинство страдает от длительных периодов психосоциальной инвалидности. "Крепелин хорошая болезнь прогноза''дела шли не слишком хорошо в постмодернистском мире. Пациентам с хроническим polyepisodic или биполярного расстройства, которые почти всегда либо устойчивых или nonadherent с литием терапии, как правило, не очень хорошо управляемый строгим медицинским - Модель или лекарства-клиника подход. Сочетание психотерапии и фармакотерапии было предложено, чтобы быть лучшим подходом к лечению этих сложных больных [1], и, действительно, обследования людей с биполярным расстройством подтвердил, что психотерапия получает высокие оценки за удовлетворение потребностей потребителей [2]. Тем не менее, до недавнего времени было практически никаких доказательств от хорошо контролируемых исследований, чтобы подтвердить, что добавление индивидуальные, групповые или семейные формы психотерапии действительно улучшает результаты пациентов с биполярным расстройством. Теперь, после десятилетнего исследования , результаты первой волны рандомизированных клинических испытаний имеются. Марка Бауэра тщательный обзор результатов этих исследований и приходит к выводу, что вес доказательства подтверждают значение различным вспомогательным психотерапии для людей с биполярным расстройством.
Бауэр предполагает, что основные группы относительно проста терапевтические элементы могут составлять значительную часть успеха психологических мероприятий по биполярным расстройством. Эти "Транс-теоретический" факторам относятся: а) об образовании, а также явная сотрудничестве по развитию, План управления болезнь, б) ремонта, стабилизация, и (если возможно) расширение сети социальной поддержки, и с) на основе содержания мероприятий дело с симптомом управления, признания сигналы раннего предупреждения и решения проблем. Бауэр проблем на местах в целях разработки и осуществления мероприятий, которые охватывают эти основные элементы в наиболее эффективной и наименее дорогостоящим способом.
Я разделяю оптимизм Бауэра, что такого рода подход может быстро определить новые современные для совместного ухода за людьми с биполярным расстройством. Я также поддерживать осуждение Бауэра, что эти элементы могут быть включены в экономически эффективным способом, в рамках плана управления болезнью. Будем надеяться, что результаты текущих проектов группы Бауэра и Симон и его коллеги подтвердят, что такой рационализации усилий сделать ценный разницы. Тем не менее, несмотря на значительный прогресс, научно-исследовательских оценке роли психотерапии для биполярных расстройств, ряд важных вопросов по-прежнему должен быть дан ответ. Например, можно ли положительные результаты демонстрационных исследований, таких как проект Бауэра фактически быть перевезены в повседневную практику той или иной форме без надзора и кризисное управление? Этот вопрос имеет особое отношение к качеству услуг, оказываемых в хронически не хватает средств сообщество психиатрические клиники и другие соответствующие объекты общественного обслуживания. Кроме того, раз подтвердила, насколько быстро будут ли эти результаты исследований будут включены в учебные программы необходимо психиатрическое жителей, клиническая психология и консультирование аспирантов, социальных работников и других специалистов психическое здоровье?
Другой вопрос касается показаний к более трудоемким и дорогостоящим, с учетом мероприятий для лиц, рецидив или по-прежнему хронически пониженной, несмотря на участие в государственной из самых современных, управление программами болезней. Например, Бауэр является правильным отметить, что в предварительном анализе Питтсбурга поддерживающей терапии биполярного расстройства (MTBD) изучение, индивидуально, межличностные Ритмы Социальная терапия (IPSRT) не улучшить время стабилизации или простой риск рецидива по сравнению с всеобъемлющие клинические программа управления [3]. Однако, в последнее время анализы провели жестокому или euthymic, возникло сильное преимущество в пользу поддержания межличностного психотерапии группы в ходе последних месяцев в течение первого года лечения [4]. Кроме того, среди пациентов в клинических оружием управления MTBD исследование, примерно 30% не стабилизируется, а еще 25% имели по крайней мере одна периодическая эпизод мании или депрессии в течение первых 12 месяцев после стабилизации индекса Episode [3] . Это выше групп риска, несмотря на получение общего отличный уход, по-прежнему, как представляется, необходимо нечто большее. Могли ли они получили большую выгоду, если альтернативные индивидуального или семейного проводимых мероприятий было добавлено в плане лечения? И если да, то существуют способы, чтобы определить, какие пациенты получат больше всего выиграют от вмешательства и отдельные которых пациенты получили бы наибольшую пользу от пары / семьи вмешательства?
Другим актуальным вопросом является использование проблемно-ориентированные психотерапевты пироги директивно установленных эпизодов лечения биполярной депрессии вместо антидепрессантных препаратов. Очень предварительный доклад Зарецкий и др.. [5] иллюстрирует потенциальные обещания этого подхода. Но, что доверие может быть помещен в обобщения итогов восьми (возможно, подобранных) пациентов? Учитывая вероятность побочных эффектов, связанных с антидепрессантами терапия (например, сексуальная дисфункция, увеличение веса, или бессонница), а также возможность антидепрессант-индуцированной мании или быстрый велосипед, это замечательно, что эта тема до сих пор не были решены на более систематической в исследовательской литературе. Это особенно удивительно, что роль психотерапия не была оценена в биполярной депрессии II, для которого существует никакого консенсуса по поводу относительных достоинств антидепрессантами или стабилизаторы настроения.
Рассмотренные исследования Бауэра в общем и целом не в состоянии установить причинную или mediative отношениях между методами, которые определяют тип психотерапии и клинической выгоды. Я бы не слишком нигилистического об относительной недостаточности доказательств, на сегодняшний день, связывающей синдромальные последствий для конкретных аспектов психотерапии. Нужно только напомнить о трудностях создания плазменного уровня / клиническая реакция "для трициклические антидепрессанты или, если на то пошло, между divalproex крови и мания результаты, в качестве примера, насколько трудно создать посредническую эффекты. И мы не измеряют конструкций, таких, как социальная поддержка, выраженная эмоция, или даже приверженность лечению почти так же надежно, как мера концентрации препарата! Влияние размеров будут скромными, а некоторые из амальгамы неспецифической (транс-теоретический) лечебных факторов неизбежно приходится большая часть объяснения различий.
Методы рандомизированных контролируемых клинических испытаний, сложностей биполярных расстройств и сложность психотерапии исследования не привели к легким "MIX". Большинство исследований психотерапии обзор Бауэр будет рассматриваться в качестве примеров "раннем этапе II''исследованиях [6], используя терминологию США по продовольствию и лекарственным препаратам. Вообще говоря, это трудно завершить хорошо продуманной психотерапии Проба биполярное расстройство в одном месте в течение трех-пяти лет. Кроме того, значимые результаты в реальном мире, такие, как снижение темпов попытки самоубийства, повторных госпитализаций, безработица на 10% до 15%, не могут быть подтверждены с уверенностью, пока мы проводим исследования, которые поступают сотни больных. Существует никакой экономической силой развития психотерапии, что даже приближается к финансовой поддержке мобилизовал, чтобы одно перспективное новое лекарство, чтобы перейти от раннего этапа II уровне в рамках Фазы III, нормативного утверждения, и широкое клиническое применение.
Решение этих проблем потребует многоцентровых исследовательских сетей, и инфраструктурной поддержки, в отличие от никогда посвященных научным исследованиям в области психосоциального лечения. Теперь, впервые, есть свидетельства того, что психотерапевтические подходы предлагают достаточно шансов дополнительных выгод для обоснования инвестиций скудные средства исследования. Один из таких научно-исследовательскую сеть, США NIMH финансируемые систематическое лечение Enhancement Program биполярного расстройства (STEP-BD) отключен на землю и, по состоянию на 28 августа
2001 года, поступило более 1400 (около 28%) из запланированных база 5000
пациентов. Существует многое предстоит сделать!