биполярные расстройства

Хайнц Grunze1

Несмотря на все достижения и недавний быстрый рост подтверждающих контролируемых испытаний, фармакотерапии биполярного расстройства еще пройти долгий путь для достижения аналогичных показателей успешности как многие nonpsychiatric медикаментозного лечения. Частично это объясняется тем фактом, что биполярное расстройство долгое время пренебрегали сирот в разработке новых лекарств. Сравнение числа больных в рандомизированных исследований между 1988 и 1995 годах, в 10 раз многие пациенты были в контролируемых испытаний для атипичных антипсихотических препаратов при шизофрении, чем за все медикаментозного лечения всех фаз биполярного расстройства [1]. Другая часть этой истории состоит в том, что строгое определение маниакально-депрессивного расстройства Крепелин был продлен, и что биполярное расстройство в настоящее время рассматривается как синдром. Однако до недавнего времени все контролируемые исследования сосредоточены на классических пациенты с биполярным расстройством I, с так называемой "атипичной" функции, как биполярное II, быстрый велосипед, смешанных состояний или сопутствующие заболевания, ведущие к исключению из систематических исследований. Это может быть необходимо для генерации данных полезны для одобрения лекарственного препарата, но оставляет только врач при лечении обычной биполярных пациентов. Было бы справедливо полагают, что, вероятно, менее 20% от биполярного пациенты первоначально скрининг наконец право на этапе испытаний III и стал рандомизированных [2].

Таким образом, это всегда большая проблема для рассмотрения доказательств эффективности лекарственного лечения биполярного расстройства, как эффективность могут им противоречить. Глава Чарльз Боудена снабжает читателя с почти полным, насколько это позволят ограничения пространства, и сбалансированный обзор медикаментозного лечения биполярного расстройства. Однако, похоже, что этот конфликт унаследовал между эффективностью и эффективностью, между контролируемое испытание и реальный пациент остается нерешенной. Хотя упором на рандомизированных контролируемых испытаний монотерапии, обзор предпочитает использовать довольно слаб для определения самого высокого уровня доказательств, что не выдерживают критерии властей наркотиков утверждения. С другой стороны, особенно при рассмотрении вопроса об эффективности в биполярной депрессии и поддерживающей терапии, обзор, кажется, немного нерешительный в использовании данных от крупномасштабных натуралистический или ретроспективного анализа. Особенно при биполярной депрессии, сбалансированного подхода между риском перехода в манию и риск суицидального поведения является необходимым, которые, на мой взгляд, всегда требует максимума и, как правило комбинированной терапии [3].

Около 15% от биполярного пациенты умирают от самоубийства [4] и суицидальные является вопросом почти в 80% от биполярная депрессия больных [5]. В специализированных биполярного настройка амбулаторное лечение, более чем у 25% пациентов имели по крайней мере одну попытку самоубийства предыдущие [6]. Хотя эффективным агентом, ламотриджин монотерапии не показано, насколько много доказательств для antisuicidal последствиям, как литий, хотя subanalysis вехой в изучении Калабрезе и др. [7] показал, что суицидальное идеализация значительно сокращается. Кроме того, убедительных голова к голове сравнение ламотриджин стандартные антидепрессанты, касающиеся эффективности, еще отсутствуют. К сожалению, как это описано в обзоре Боуден, существует нехватка контролируемые исследования по вопросу об эффективности антидепрессантов при биполярной депрессии. Тем не менее, до сих пор крупнейшим диаграммы анализа более чем 2000 пациентов сравнения эффективности антидепрессантов однополярной и биполярной депрессии показал нет статистической разницы [3]. Этот анализ также подкреплены замечанием, что стабилизаторы настроения можем поставлять более разумным, но не абсолютную защиту от Switch [8].

Таким образом, рекомендации для лечения биполярной депрессии на данном этапе следует всегда включать первоначальное лечение сочетания по крайней мере, средней и тяжелой депрессии [9]. Если суицидальных никогда не играли роли в истории болезни, лития следует рассматривать в качестве первого выбора, пока у нас больше знаний antisuicidal свойства других стабилизаторов настроения. Из-за их лучшей переносимости по сравнению с ТЦА (TCAS) и нижний переключатель риска, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) являются природными антидепрессантами первым выбором-Sants. Когда антидепрессант должен быть включен из-за неэффективности или непереносимости, то следует иметь в виду, что: а) по крайней мере в однополярном депрессии мужчин, ТЦА, кажется, более эффективны, чем СИОЗС [10], и б) не все современные антидепрессанты имеют низкий переключатель риски. Например, представляется, что переход риска венлафаксина имеет ту же величину порядка ТЦА '[11].

Однако, ламотриджин должно еще оставаться в рамках первичного выбора. В острой однополярной и биполярной депрессии пациенты, это показывает, антидепрессанты усиливающих свойств, аналогичных лития [12] и может быть первой линии выбора в продолжении лечения и обслуживания, в одиночку или вместе с литием, рассмотренная Боуден [13, 14].

Общие сильные и слабые стороны различных вариантов для поддерживающей терапии является авторитарно и всесторонне рассмотрены Боуден. Две дополнительные аспекты должны быть указаны. Во-первых, почти все так называемые контролируемые испытания Отсутствие обслуживания наиболее важных аспекта: продолжительность обучения. Из поля зрения врачей ', истинно профилактический эффект можно судить лишь с достаточной периодов наблюдения, тогда как большинство контролируемые испытания на срок до 12-18 месяцев. Это может быть достаточным для быстрого велосипеде, но не для биполярных пациентов с низким частотам эпизод. Воздействие прекращение предыдущего стабилизаторов настроения, особенно лития [15], приведет к однозначным выводам [16]. Кроме того, истинно профилактический эффект может рассматриваться только после длительного воздействия, а с лития [17]. Интересно, насколько мы можем сказать сейчас, ламотриджин, как представляется, модель реагирования, похожие на литиевых: в до сих пор лишь контролем, 18-месячный сравнение между ламотриджин, лития и плацебо, не-респондентов в обеих ламотриджин и литий-группа как правило, рано бросивших школу, с теми, устойчива по истечении одного года оставшиеся основном стабильным для остальной части исследования. Для сравнения, в недавно опубликованной вехой контролируемого исследования для сравнения эффективности профилактических карбамазепина с литием в течение пяти лет показал, непрерывный, почти линейная снижению с течением времени число больных в руке карбамазепин [18].

Эти ограничения контролируемых рандомизированных исследований показывают, что по крайней мере для оценки профилактического значения мы должны более активно использовать натуралистический данные, которые могут расширить наши знания о клиническая эффективность монотерапии (например, лития [19]) или комбинированной терапии (например, лития и вальпроат [20]), несмотря на все унаследованные методологические изъяны.
Не только в профилактике, но в целом, умелые полипрагмазия является скорее правилом, чем исключением в биполярного расстройства [21]. По моему мнению, поиски Святого Грааля, идеальным стабилизатором настроении, которое лечит и предотвращает все настроения отклонений во всех подтипов биполярным расстройством, будет бесконечная история. Таким образом, мы должны сейчас суд культуры, основное внимание уделяется, помимо типичного пациента биполярного я и комбинированной терапии, оценки эффективности, терпимость возможности и простоту использования последнего в качестве наиболее важной предпосылкой для соблюдения. Ходе недавних испытаний в острой мании, как Европейский вальпроат дополнения исследования [22] или недавние исследования по рисперидона [23], должна требуют больше внимания со стороны властей одобрение лекарственных препаратов, так как они находятся ближе к клиническим реальность.