биполярные расстройства

Трициклические антидепрессанты против Выборочный ингибиторов обратного захвата серотонина
несколько рандомизированных контролируемых клинических испытаниях сделали экономическое сравнение между конкретным наркотиков из каждого класса. В частности, эти исследования сравнивали косвенные затраты (по данным прогул работа пациента) сертралина к имипрамин [119-121], но никто не найдена статистически значимая разница в косвенных расходов между ними. Многие экономические сравнений с ТЦА СИОЗС использованы данные клинических испытаний, чтобы оценки с помощью мета-анализа и принятия аналитической модели.
Мета-анализов [113,122-124], как правило, утверждали, что после клинической эффективности судебного разбирательства и общий уровень отсева похожи между различными классами, нет никакой разницы в эффективности либо и, следовательно, повышению экономической эффективности новых агентов по TCAS. Некоторые расширили этот аргумент, чтобы утверждать, что приобретение наркотиков выше расходы из новых антидепрессантов (например, СИОЗС) не являются оправданными [122124]. К сожалению, эта точка зрения не учитывает, что модели использования антидепрессантов, и поэтому клинические исходы и расходов, могут различаться между конкретными антидепрессанты в реальной клинической практике. Как утверждают авторы одного из недавних мета-анализа [124] пришел к выводу об использовании данных из контролируемые клинические испытания, чтобы сделать выводы об эффективности затрат,''самый очевидный вывод о том, что исследования, проводимые до сих пор не может дать ответ на эту проблему. ''Таким образом, выводы по РКИ или мета-анализ данных клинических исследований не могут быть достаточными, по своей собственной, направить процесс принятия решений с точки зрения плательщиков здоровья [125].
Большинство из этих мета-анализов Проанализированы только прямые расходы. Косвенные расходы также может стать важной частью экономического воздействия антидепрессантов отбора. Например, воздействие неблагоприятных поведенческих последствий ТЦА на функционирование может быть важным источником косвенных расходов, поскольку они увеличивают риск аварий [126]. По крайней мере один исследователь утверждал, что, включая косвенные расходы на дорожно-транспортные происшествия, которые обусловлены более худшие результаты с ТЦА привело бы к выводу, что СИОЗС более эффективная альтернатива лечения [48]. Расходы, связанные с дорожно-транспортных происшествий, как и расходы, связанные с самоубийством, являются лишь одним из компонентов расходов, связанных с лечения антидепрессантами.
Принятия аналитической модели [127-137] полагаться на данные, собранные с РКИ, мета-анализов, Интервью с врачами, ретроспективных исследований, баз данных и других источников, чтобы присвоить вероятностей к различным сценариям лечения и связанных с ними результатами. Объединяя результатов РКИ с предположениями о путях обычной практикой решения аналитической модели предназначены, чтобы избежать некоторых проблем внешней действительности присущи RCT конструкций. Эти модели, как правило, установлено, что СИОЗС являются более рентабельными по сравнению с TCAS. Похожие экономические решения аналитических моделей antide-pressant результаты также были направлены на использование более широких, социальные меры оценки. Они включали в себя готовность платить подход [138] и полезности затрат подход с использованием скорректированных на качество годы жизни (QALY) [139-141] или другие меры, предпочтений пациента [142].
Решение обеспечивает анализ Преимущество одновременного моделирования различными путями лечения в течение длительного периода времени. Решением-аналитических моделей может включать гораздо дольше, чем периоды обучения как правило, может быть достигнуто в клинических конструкций суда, другие перспективные проекты, или ретроспективного анализа. Большинство решений аналитических моделей лечения антидепрессантами, однако, чувствительных к отсева, полученных от одного или нескольких клинических испытаний. В сравнение между ТЦА и новыми антидепрессантами, если отсева пользу нового препарата, то анализы показывают, как правило, будет благоприятным экономическим профилем для новых лекарств из-за расходов объясняется отсева и лечения недостаточности. Хотя экономический эффект от отсева могут быть актуальны для тяжелобольных пациентов с хроническими заболеваниями и ввода клинические протоколы судебного разбирательства, такие предположения могут быть менее релевантными для определения эффективности лечения и связанные с этим расходы антидепрессанта использовать в группе менее выраженной депрессией пациенты обычно встречающихся в клинической практике. Из-за сложности в подготовке заключений об обычной практике с РКИ выводов, один автор предполагает, что решения аналитических моделей антидепрессантов равномерно переоценить вероятность неудачного лечения и последующего стоимости [124]. Решением-аналитических моделей может также опираться на мнения экспертов и консенсус групп (например, Delphi панель) для определения параметров модели, для которых данные из судебных процессов и других исследований не существует. Такие методы, вероятно, не представитель Генерального клинической практике [118]. Кроме того, стоимость модели определяется ее предсказательной силы, поэтому очень важно проводить исследования натуралистический антидепрессанта использовать в клинической практике для оценки того, как результаты сравнить с теми, предсказанные решений аналитической модели. Это делается редко [134].
Готовность платить, полезности затрат, анализ и связанные с ними играют важную роль в том, что они могут дать оценку этой технологии с более широкой социальной точки зрения. Например, QALY использует связанные со здоровьем качество жизни мерой для оценки эффективности с социальной точки зрения и может быть использован для сравнения по различным видам лечения, а также по болезни. Это может позволить сравнения относительной стоимости лечения антидепрессантами с этим для лечения, например, гипертонией или диабетом. QALYs может быть трудно измерить в случае психического расстройства, такие как депрессия, потому что во многих случаях болезнь является хронической и не смертельны, так что успешное лечение не могут принести большие выгоды в жизни лет [143]. Кроме того, у пациентов с депрессией могут возникнуть трудности с более требовательных когнитивных утилита выявление процедур, таких как стандартная Gamble [143, 144]. Полезности затрат approachcanbeusefulinsuchsituationsaslongasthepotentialshort перспективе изменений ни в смертности или связанные со здоровьем качество жизни является существенной, и, конечно, где это требуется правительству за экономическую оценку [145].
Клинические испытания попытка провести постоянная поведенческих и воздействия системы здравоохранения с целью проверить эффективность конкретного курса лечения от компаратора. Однако это поведение пациентов и поставщиков взаимодействующие с характеристиками наркотиков технологию, которая в конечном итоге приводит к изменчивости в клинические исходы и расходов между лечения в клинической практике [146]. Таким образом, исследование участие критериев и других характеристик дизайна клинических испытаний можно ограничить внешние действия, либо обобщения, результатов наблюдается в контролируемых клинических испытаниях. Кроме того, из-за широкий разброс в распределении основных расходов, размера выборки, необходимые для обнаружения различий в экономических результатов, как правило, гораздо больше, чем размер выборки, необходимой для выявления различий в клинических конечных точек. Если они хорошо спланированы, фармакоэкономических оценок, которые были включены в клинических испытаниях риски отсутствия достаточной статистической мощностью для выявления надежных экономических различий. Если существует целый ряд экономических различиях, но и разумным, чтобы оценить, является ли наблюдаемые различия достаточно клинических или административном порядке, имеющих отношение к их назначает, и другие решения медико-санитарной помощи органам.
Два важных вкладов натуралистических исследований по клинической практике, в том числе ретроспективного исследования и проспективных исследований, находятся в выявлении связей между использование антидепрессантов и экономических решений и в анализе этих результатов в контексте наблюдаемых пациентов и поставщиков поведения. Различия в ценах приобретения антидепрессанты не являются хорошим предсказателем более широком расходы на здравоохранение. Несколько ретроспективного анализа, представляющих различные учреждения здравоохранения планом было установлено, что депрессия расходы, связанные с [147-150], общая сумма прямых медицинских расходов лечения [85, 105, 151-158], и невыход на работу и затраты работу потери [159, 160 ] для начала терапии пациенты с СИОЗС равны или ниже, чем расходы для пациентов, которые с начала терапии ТСА. Чем выше расходы приобретение наркотиков СИОЗС, как правило, компенсирует (а в некоторых случаях более чем компенсируется) путем сокращения расходов по госпитализации, дополнительные посещения врача и других расходов на здравоохранение. Рисунок 6.3 отражает расходы различия между ТЦА и СИОЗС найдены в представительном ретроспективное исследование [85]. Рисунок показывает, что общая сумма прямых расходов на здравоохранение для пациентов в частном застрахованное образца в Соединенных Штатах, начавших терапию СИОЗС были статистически значимо ниже, чем у пациентов, начавших терапию на ТСА. Приведенные выше исследования, как правило, смотрела на не-пожилого населения. По крайней мере одно исследование призвал к дальнейшим исследованиям в отношении экономических результатов по сравнению с ТЦА СИОЗС в целях оценки обобщения результатов этих пожилых людей [161].
Один рассмотрения ретроспективного исследования является отказ в рандомизации альтернативные методы лечения. Если незаметным факторы как соотносится с первоначального отбора и последующего лечения результаты не рассматриваются, результаты могут быть ошибочными. Статистические методы доступны для исправления не-рандомизации присущие ретроспективных данных [158162]. Три последних ретроспективных исследований, в США подтвердила, что у пациентов, начавших терапию СИОЗС флуоксетин выставлены расходов на здравоохранение равны или меньше пациентов, начавших терапию на TCA [152153158]. В отличие от других ретроспективных исследований, эти анализы использованы передовые эконометрических методов борьбы с незаметным для факторами, которые также могут быть связаны как с первоначального выбора антидепрессантов и расходы на здравоохранение. Рисунок 6.4 изображает Всего 1 год прямых расходов на здравоохранение по выборке пациентов в частном застрахованное население сообщил Croghan и др. [152]. Когда это возможно, будущие ретроспективный анализ экономических результатов связанных с альтернативными антидепрессанты следует использовать соответствующие статистические методы для исправления неслучайный выбор.
Еще одно соображение в большинстве из указанных выше ретроспективных исследованиях, является отсутствие прямых мер клиническую эффективность. Многие из этих исследований использовались данные из медицинских учреждениях план ухода, который не включает меры клинических результатов. Перспективные исследования дают возможность собирать как клинические, так и экономических результатов данных, необходимых для выполнения анализа экономической эффективности. На сегодняшний день лишь одно проспективное рандомизированное клиническое натуралистический экономический суд сравнил альтернативные методы лечения антидепрессантами [146]. Это исследование по сравнению 536 пациентов, первоначально рандомизированных либо флуоксетин 20 мг


различия не были статистически значимы
Рисунок 6.5 Шестимесячная прямых расходов на здравоохранение (US $): дезипрамин, имипрамин и флуоксетин Источник: Саймон и др. [146] между экономическими результатами флуоксетина и ТЦА содержится в исследовании Симон [146] и ретроспективного изучения Croghan и др. [152], которые использовали статистические методы контроля за потенциальными предубеждения в связи с неуплатой рандомизации . 2 года клинические и экономические результаты трех пациентов в когорту натуралистический суде также дали аналогичные результаты [163].
В суде, пациенты были рандомизированы в группы лечения антидепрессантами, но не к поставщикам, и ни пациенты, ни Врачи были ослеплены, чтобы какое лечение пациент получал. Если эффективность и расходы, в частности, результат взаимодействия между пациентами и поставщиками, то могут быть оставшиеся влияний от поставщика характеристиками, которые не оценивались [146]. Гибридная натуралистический испытаний, как это одно было приковано внимание как потенциально оптимального решения этой дилеммы максимального внешнего и внутреннего действия в фармакоэкономических анализа. Тем не менее, они также имеют свой собственный набор ограничений, и поэтому должны рассматриваться как дополняющие, а не замены, то данные, которые приходят из наблюдательных исследований и решения моделей. Будущие рандомизированных исследованиях натуралистический клинических и экономических результатов поможет оценить вклад этой перспективной класс дизайна исследования. На сегодняшний день наиболее последовательной поиске по изучению конструкции и в медицинских учреждениях, что пациенты, которые на начало терапии СИОЗС имеют общего объема прямых расходов на здравоохранение, которые равны или ниже, чем у пациентов, которые начинают терапии на ТСА.